中学校の教育職員免許状取得希望者　各位

令和7年度東北大学 「介護等の体験」について

令和7年度「介護等の体験」の申請を受け付けます。各自、実施要項を良く読んだ上で申請してください。提出書類については、各提出期限までに所定の方法で理学部学部教務係へ提出してください。

なお、下記提出書類のうち（1）～（3）の各様式及び（7）の貼付用紙については、以下よりダウンロードしてください。

記

【提出書類1：下記（1）～（3）】

(1)特別支援学校における｢介護等の体験｣申込書
 ※「特別支援学校一覧」も併せて提出すること。※生年月日は西暦で記載すること。
(2) 社会福祉施設等における｢介護等の体験｣申込書【様式2】
 ※「(別表1)週間コード表」、「(別表2)施設区分コード表」、「(別表3)市区町村コード表」を
　　参照しコードを記入すること
 ※社会福祉施設へ送付するので丁寧に書くこと。
 ※「(別表1)週間コード表」も併せて提出すること
(3) 社会福祉施設等における｢介護等の体験｣個人調書【様式3】
 ※社会福祉施設へ送付するので丁寧に書くこと。

 ※(1)～(3)はパソコンでの記入も可。

提出期限：令和7年5月30日(金)
提出方法：窓口にて提出（困難な場合はメール提出も可）
提 出 先：理学部学部教務係（青葉山北キャンパス理学部教務課②番窓口）

【提出書類2：下記（4）～（7）】

(4) 健康診断書（令和7年4月以降に受診したもの）
 　※大学の健康診断書は、6月25日から自動発行機で入手可。
　　　大学の健康診断が間に合わない場合には一般の医療機関で受診したものでも可。
(5) 学生教育研究災害傷害保険料振込領収書のコピー(A4判)
(6) 学生教育研究賠償責任保険加入者証のコピー(A4判)
　※(5) (6)については、教育・学生総合支援センターで発行される
　　「学生教育研究災害傷害保険及び学研災付帯賠償責任保険加入証明書」でも可。
　　Googleフォームから発行を依頼すること。
　　東北大学教育・学生支援部学生支援課支援企画係へメール
　　（hoken-gakusei[at]grp.tohoku.ac.jp ＊[at]を@に置き換えてください）での申込みも可。
　　（件名：学研災・学研賠の加入証明書について 必要記載事項：学籍番号、氏名）
　　いずれも時間に余裕をもって申し込むこと。
(7) 「介護等の体験」費用（11,000円）の納付確認書
 ※貼付用紙の貼付欄に、費用を納付した際の、振込先口座情報、金額、振込日、振込依頼人名義等が
　　わかるもの（例：ATM利用明細（写）、インターネットバンキングの振込完了画面のコピー）を
　　貼り付けて提出すること。
 ※学部教務係での現金による申し込みは受付けないので、
　　必ず三菱UFJ銀行の所定口座に振り込むこと。(振込に係る手数料は、申込者負担とする。)
 ※振込依頼人名は、申込者本人の学籍番号　カナ氏名とすること。（記入例：「C3SB0000 ﾄｳﾎｸ ﾀﾛｳ」）

提出期限：令和7年7月3日(木)
提出方法：窓口にて提出（困難な場合は郵送も可）
提 出 先：理学部学部教務係（青葉山北キャンパス理学部教務課②番窓口）

Posted on：2025年5月14日